Nespavosť a cirkadiánne poruchy spánkového rytmu

Správny a kvalitný spánok je pre zachovanie zdravia a celkového fungovania ľudského tela počas bdelosti nutnosťou. Nespavosť sa spája s rôznymi zdravotnými problémami od cukrovky cez obezitu až po choroby srdca. Nespavosť tiež vedie k zníženiu pracovného výkonu, dopravným nehodám, náladovosti a problémom vo vzťahu a mnohým ďalším problémom. Medzinárodná klasifikácia porúch spánku rozlišuje 7 všeobecných kategórií porúch spánku:

• nespavosť,
• poruchy dýchania súvisiace so spánkom,
• centrálne poruchy hypersomnie,
• poruchy spánku a bdenia v cirkadiánnom rytme,
• parasomniá,
• pohybové poruchy súvisiace so spánkom
• iné poruchy spánku.

My si bližšie popíšeme spánkové poruchy spôsobené narušením cirkadiánneho rytmu.

Etiológia – pôvod a príčiny nespavosti

Cirkadiánny systém reguluje a zabezpečuje nástup a ukončenie spánku. Je zodpovedný aj za rôzne ďalšie fyziologické parametre potrebné pre zdravie a optimálne fungovanie ľudského tela. Cirkadiánny systém je endogénny cyklus ovplyvňovaný externými podnetmi, hlavne svetlom. Cirkadiánny rytmus možno merať vyhodnocovaním hladín melatonínu, kortizolu, aj jadrovej telesnej teploty. Pokiaľ ide o štruktúru, cirkadiánny rytmus existuje v rámci suprachiazmatických jadier hypotalamu. Suprachiazmatické jadrá dostávajú priamu informáciu o svite, množstve svetla, z gangliových buniek v sietnici. Gangliové bunky obsahujú fotopigment nazývaný melanopsín a prenášajú signály suprachiazmatickému jadru cez retinohypotalamický trakt. Suprachiazmatické jadro následne spracuje informáciu a stimuluje epifýzu, aby začala uvoľňovať melatonín. Množstvo melatonínu sa zvyšuje večer ako reakcia na tlmené svetlo a prudko stúpa približne 3 hodiny pred zobudením. Receptory melatonínu sa nachádzajú primárne v sietnici, v pars tuberalis hypofýzy a v suprachiazmatickom jadre. Táto spätná väzba smerom k suprachiazmatickému jadru slúži ako spätnoväzobný mechanizmus, ktorý podporuje a slúži pre potreby cirkadiánneho rytmu.

Ak vás počas bdelosti premáha spánok, práve cirkadiánny rytmus zabezpečuje, aby ste zostali bdelí a nezaspali. Systém cirkadiánneho rytmu má svoj vnútorný cyklus, ktorý trvá v priemere 24 hodín. Aby sa 24 hodinový deň vyvážil, musí prejsť systém určitými fázovými posunmi. Tieto posuny sú riadené časovými podnetmi, pričom je cyklus svetla a tmy ten najúčinnejší. Systém cirkadiánneho rytmu funguje v súlade so spánkovým homeostatickým systémom, tým sa zabezpečuje správny spánok. Taký zložitý systém, ktorý sa opiera aj o vonkajšie podnety, môže podliehať problémom a chybnému fungovaniu na mnohých úrovniach. Poruchy cirkadiánneho rytmu môžu byť dôsledkom vnútornej dysfunkcie či výsledkom environmentálnych faktorov.

Šesť rôznych porúch cirkadiánneho rytmu

Porucha posunu fázy spánku a prebúdzania

Táto porucha je charakteristická posunom času spánku a bdenia, v porovnaní s tým, čo sa požaduje a očakáva. Nejde pritom o „nočné sovy“. Ak máte posunuté fázy spánku a prebúdzania, nie je to preto, že by ste takýto systém sami preferovali. Je však pre vás zložité prispôsobiť sa požadovaným časom spánku a prebúdzania. Neadekvátny spánok a následné problémy fungovať cez deň sú hlavnými príznakmi tohto stavu. V porovnaní s optimálnym množstvom spánku prichádzajú postihnutí jedinci v priemere minimálne o 2 hodiny spánku za noc. Následne majú veľké problémy pri prebúdzaní. Po zobudení môžu byť zmätení a frustrovaní. Ak môžu, dobiehajú cez víkendy a voľno spánok, pokiaľ ide o jeho množstvo aj kvalitu. Posun vo fázach však naďalej pretrváva. Dotyční jednoducho dospávajú zameškané cez deň. Miera výskytu takéhoto posunu fázy zaspávania a prebúdzania vrcholí v puberte, častokrát je sprevádzaná depresiami. Podľa niektorých výskumov a dôkazov mávajú dospievajúci mladí ľudia dlhšie vnútorné cirkadiánne cykly. Tie sú označované ako „tau“. Často prevyšujú 24 hodín a danú poruchu ešte zhoršujú. Zatiaľ čo väčšina adolescentov uprednostňuje neskorší cyklus spánku, porucha posunu fázy spánku a bdenia je odlišný stav. Je škodlivý pre celkové fungovanie človeka.

Diagnóza sa určuje hlavne na základe anamnézy pretrvávajúcich oneskorených cyklov spánku a bdenia, ktoré narúšajú bežné denné fungovanie. Pri diagnostike môžu pomôcť spánkové záznamy. Ďalšími príčinami posunu spánkového cyklu je požívanie kofeínu, nadmerné vystavovanie sa svetlu z elektronických prístrojov – hlavne večer. Preto je dôležité sledovať aj tieto.

Liečba spočíva v zmene správania a nezdravých spánkových návykov. Cieľom je získať dobrú spánkovú hygienu, postupne posunúť na skoršiu dobu časy zaspávania a prebúdzania. Ak dokáže postihnutý dodržiavať prísne nastavený spánkový rozvrh, je možná náprava a normalizácia spánku. Treba sa vyhýbať kofeínu, alkoholu, nikotínu a dennému spánku. Užitočné môže byť aj užívanie melatonínu a trénovanie svetelného cirkadiánneho rytmu.

Pokročilá porucha nastavenia fázy spánku a prebúdzania

Táto porucha cirkadiánneho rytmu sa vyznačuje nadmernou únavou a ospalosťou večer a príliš skorým ranným prebúdzaním. Človek môže mať dostatočne kvalitný spánok v dostatočnom trvaní, ak nie je nútený večer zostávať hore. Ľudia sú však častokrát vystresovaní a trpia na nedostatok spánku, pretože musia večer zostať jednoducho hore. Pacienti s pokročilou poruchou posunu fázy spánku a prebúdzania, sa ráno budia vždy rovnako skoro, aj keď museli byť hore aj neskoro večer. Následkom je nedostatok spánku a únava. Predpokladá sa, že táto porucha cirkadiánneho rytmu je spôsobená vnútorným cirkadiánnym cyklom, ktorý trvá kratšie ako 24 hodín. Pokročilá porucha nastavenia fázy spánku a prebúdzania sa vyskytuje častejšie u starších ľudí a u mužov. Diagnostikuje sa na základe anamnézy a záznamov o spánku. Liečba je primárne riešená večernou svetelnou terapiou. Pri tomto stave sa neindikuje farmakoterapia.

Nepravidelný rytmus spánku a budenia

Pri tejto poruche cirkadiánneho rytmu ide o zlyhanie cirkadiánneho systému pri konsolidácii spánku. Výsledkom je niekoľko krátkych období spánku a bdenia. Diagnostikuje sa, ak nie je možné identifikovať jasný cirkadiánny rytmus a počas priemernej 24-hodinovej periódy sa vyskytnú aspoň tri periódy bdelosti, trvajúce najmenej jednu hodinu. Táto porucha sa objavuje zvyčajne u pacientov s demenciou a je prisudzovaná dysfunkcii suprachiasmatických jadier. K tejto poruche môže prispievať aj fakt, že dotyčný nebýva vystavovaný externým časovým podnetom. Tým možno vysvetliť prevažný výskyt tohto problému u starých pacientov a pacientov s demenciou. Nemávajú totiž pravidelné záväzky, povinnosti a harmonogram. Úprava návykov a správania a užívanie melatonínu môže pomôcť týmto ľuďom pri vytváraní pevnejšieho a pravidelnejšieho cirkadiánneho rytmu.

Pásmová choroba (jet lag)

K pásmovej chorobe dochádza u ľudí, ktorí lietadlom prechádzajú viacerými časovými zónami, a to v krátkej dobe. Vnútorný biorytmus sa rozhodí, pretože na človeka pôsobí externý faktor svetla alebo tmy. K pásmovej chorobe dochádza, ak dotyčný prechádza minimálne cez dve časové zóny. Medzi príznaky jet legu sa radí neschopnosť spať, keď je to potrebné, denná ospalosť, znížená bdelosť a ostražitosť aj kognitívna výkonnosť. Príznaky sú najvýraznejšie deň po príchode do cieľa. Vnútorný cirkadiánny rytmus sa prispôsobí novému prostrediu rýchlosťou 1 až 1,5 časového pásma za deň. Cestovatelia smerom na východ sa prispôsobujú ťažšie ako pri cestovaní na západ. Liečba pozostáva z načasovaného vystavenia sa svetlu, pomáha tiež melatonín. Pri dlhších cestách je možné začať s preventívnym vystavovaním sa svetlu a užívaním melatonínu ešte pred cestou, takto sa začne proces prispôsobenia sa novým podmienkam.

Porucha cirkadiánneho rytmu pri práci na zmeny

Približne jedna tretina ľudí pracujúcich na zmeny zodpovedá kritériám poruchy biorytmu. Niektorí sa dokážu prispôsobiť ľahko, iní nedokážu zosynchronizovať cirkadiánny rytmus so spánkovým dlhom a potrebami. Znižuje sa kvalita aj množstvo spánku. Ľudia pracujúci cez deň majú najväčšiu potrebu spánku večer, vtedy cirkadiánny rytmus samotný spánok podporuje. Ak však človek pracuje v noci, dostávajú sa potreba spánku a potreba bdelosti do konfliktu. Výsledkom je menej spánku aj nižšia kvalita spánku. Dochádza k nespavosti, a to napriek spánkovému dlhu, pretože cirkadiánny rytmus podporuje bdelosť a bráni spánku.

A naopak, ľudia pracujúci v noci sú často ospalí, pretože cirkadiánny rytmus jednoducho podporuje spánok počas nočných hodín. Ľudia pracujúci neustále iba v noci sú na tom lepšie ako ľudia pracujúci na rôzne zmeny. Ľudia s meniacou sa pracovnou dobou pracujú lepšie, ak sú ich zmeny zoskupené, výkyvy sa objavujú neskôr počas dňa a nie skôr. Liečba spočíva v snahe zlepšiť kvalitu a kvantitu spánku počas dňa. Spánková hygiena je dôležitá, spánkový harmonogram by mal byť konzistentný aj v prípade, že v daný deň dotyčný nepracuje. Je vhodné byť na tmavom, chladnom, tichom mieste. Ak nemožno dosiahnuť požadované množstvo spánku naraz, je vhodné dopriať si aspoň 3 až 4 hodiny základného spánku – a to denne v rovnaký čas. Trochu môže pomôcť melatonín a iné prípravky na podporu spánku. Môžu však zvýšiť ospalosť, keď sa bude od daného človeka očakávať počas ďalšej noci bdelosť. Jasné svetlo v čase požadovanej bdelosti a vyhýbanie sa svetlu počas a pred požadovaným časom spánku môže pomôcť nastaviť cirkadiánny rytmus na požadovaný rozvrh. Krátky spánok pred nástupom na zmenu alebo počas samotnej zmeny môžu zlepšiť ostražitosť. Kofeín môže zlepšiť ostražitosť, ale nemal by sa používať počas 8 hodín požadovaného spánku.

Neprítomnosť cirkadiánneho rytmu

Neexistencia 24 hodinového biorytmu je výsledkom cirkadiánneho systému, ktorý nie je „natrénovaný“, prípadne beží bez zjavnej regulácie. Môže ísť o následok slepoty, vtedy nie je možné prijímať podnety svetla a tmy. Objavuje sa však aj u ľudí s normálnym zrakom. Diagnostika sa vykonáva na základe anamnézy, pokiaľ ide o prerušovanú nespavosť, dennú ospalosť striedajúcu sa s asymptomatickými periódami. Vtedy cirkadiánny rytmus funguje v súlade s požadovaným harmonogramom. Cieľom liečby je správne nastaviť cirkadiánny rytmus, pokiaľ to je možné.