Prevencia rakoviny prsníka u žien so zvýšeným rizikom rakoviny prsníka

Neexistuje žiaden nesporný a istý spôsob ako zabrániť rakovine prsníka. Sú však veci, ktoré môžete urobiť na zníženie rizika. Napríklad zmeniť rizikové faktory, ktoré dokážete mať pod kontrolou. Môže to veľmi pomôcť tým ženám, ktoré si so sebou nesú určité riziko vzniku rakoviny prsníka, napríklad závažná rodinná anamnéza alebo určité zmeny v génoch.

Rozhodovanie, či užívať lieky na zmiernenie rizika rakoviny prsníka

Ak ste žena s vyšším ako priemerným rizikom rakoviny prsníka, mali by ste vedieť, že lieky ako tamoxifen a raloxifen preukázateľne pomáhajú znížiť riziko.

Mala by som brať lieky, aby som znížila riziko rakoviny prsníka?

Užívanie liekov na zníženie rizika, že chorobu dostanete, sa označuje chemoprevencia. Prvým krokom pri rozhodovaní, či by ste mali užívať lieky na zníženie šance vzniku rakoviny prsníka, je lekárske vyhodnotenie vášho rizika rakoviny prsníka. Všetky lieky majú svoje prínosy aj riziká. U žien so zvýšeným rizikom rakoviny prsníka môžu prínosy chemoprevencie prevážiť jej riziká.

V súčasnej dobe väčšina odborníkov zastáva názor, že by malo byť riziko rakoviny prsníka vyššie ako priemerné hodnoty. V tom prípade je možné zvažovať užívanie tamoxifenu alebo raloxifenu. Ak je u vás riziko rakoviny prsníka vyššie ako priemer, musíte porovnať prínos možného zníženia šance rozvinutia rakoviny prsníka s rizikom vedľajších účinkov a ďalších problémov, ktoré so sebou nesie užívanie jedného z týchto liekov.

Najskôr treba vaše rizikové faktory identifikovať, aby mohol lekár vyhodnotiť, či je u vás riziko rakoviny prsníka vyššie ako je priemer. Rizikový faktor je všetko, čo má vplyv na riziko rozvinutia ochorenia. Netreba však zabúdať, že ani samotný fakt, že sa vás týkajú rizikové faktory súvisiace s vyšším rizikom neznamená, že sa u vás rakovina prsníka aj skutočne rozvinie. V skutočnosti, u väčšiny žien, ktoré majú jedno alebo viacero rizikových faktorov, sa rakovina prsníka nikdy nerozvinie.

Rizikové faktory pre rozvinutie rakoviny prsníka zahŕňajú:

• ženské pohlavie
• starnutie
• pokrvní príbuzní s rakovinou prsníka
• anamnéza ohľadne menštruácie
• anamnéza ohľadne tehotenstiev
• prekonanie invazívnej rakoviny prsníka alebo duktálneho karcinómu in situ (DCIS) v minulosti
• stanovenie diagnózy lobulárny karcinóm in situ (LCIS)
• stanovenie diagnózy atypická duktálna hyperplázia (ADH) alebo atypická lobulárna hyperplázia (ALH)
• génová mutácia spojená s rakovinovým syndrómom v rodine (napríklad mutácie BRCA)

Ako sa vyhodnocuje riziko rakoviny prsníka?

Odborníci vytvorili niekoľko štatistických modelov, aby pomohli predpovedať u ženy riziko rozvinutia rakoviny prsníka.

Nástroj pre posúdenie rizika rakoviny prsníka, nazývaný Gail model, je jedným z nich. Dokáže stanoviť vaše riziko rozvinutia rakoviny prsníka počas ďalších 5 rokov a po zvyšok života.

Tento nástroj však má aj určité obmedzenia. Napríklad sleduje iba anamnézu u najbližších príbuzných (súrodenci, rodičia, deti). A nevyhodnocuje riziko, ak ste mali duktálny karcinóm in situ (DCIS), lobulárny karcinóm in situ (LCIS) alebo ste mali rakovinu prsníka. Tiež vám nepomôže, ak máte rakovinový syndróm v rodine.

Iné nástroje pre posúdenie rizika sú založené hlavne na rodinnej anamnéze, napríklad Tyrer-Cuzick model a Claus model.

Tieto nástroje vám môžu dať hrubý odhad vášho rizika, ale žiadne nástroje ani testy vám nedokážu povedať, či sa u vás skutočne rakovina prsníka rozvinie.

Aké veľké musí byť moje riziko rakoviny prsníka?

Rôzne štúdie používajú rôznu definíciu toho, čo to znamená vyššie riziko rakoviny prsníka než priemer. Dve veľké štúdie ohľadne tamoxifenu a raloxifenu používali ako medzný bod 1,7% riziko rozvinutia rakoviny prsníka v priebehu ďalších 5 rokov (1,7% je riziko zdravej 60 ročnej ženy).

Niektoré zahraničné organizácie odporúčajú, aby lekári zvažovali používanie liekov na zníženie rizika rakoviny prsníka u žien, ktoré majú aspoň 35 rokov a päťročné riziko 1,7% a viac. Iné odporúčajú chemoprevenciu (ako prevencia rakoviny prsníka) u žien od 35 rokov s päťročným rizikom 3% a viac.

Ako prevencia rakoviny prsníka sa odporúča hlavne tamoxifen alebo raloxifen, do úvahy však prichádza aj inhibítor aromatázy.

Sú dôvody, prečo nebrať niektorý z horeuvedených liekov na zmiernenie rizika rakoviny prsníka?

Všetky lieky majú svoje riziká a nežiadúce účinky, o ktorých sa treba porozprávať, pokiaľ sa rozhodujete o chemoprevencii. Väčšina odborníkov súhlasí, že iba ženy s vyšším rizikom rakoviny prsníka by mali užívať lieky na zníženie tohto rizika.

Tamoxifen ani raloxifen by však na zmiernenie rizika rakoviny prsníka nemali užívať ženy, ktoré:

• majú vyššie riziko tvorby závažných krvných zrazenín (sem patria ženy, ktorým sa už vytvorila vážna krvná zrazenina – hlboká žilová trombóza alebo pľúcna embólia. Podľa niektorých lekárov, aj po prekonaní mozgovej príhody alebo srdcového infarktu, máte vyššie riziko tvorby krvných zrazenín, ak by ste užívali tieto lieky. Tiež ak fajčíte, ste obézna, máte alebo sa liečite na vysoký krvný tlak alebo cukrovku, tiež máte vysoké riziko tvorby vážnych krvných zrazenín. V týchto prípadoch treba vyhodnotiť, či prínosy chemoprevencie prevážia jej riziká)
• sú tehotné alebo plánujú otehotnieť
• dojčia
• užívajú estrogén (vrátane antikoncepcie alebo hormonálnej terapie kvôli menopauze)
• užívajú inhibítor aromatázy
• sú mladšie ako 35 rokov

Ženy, ktorým bol diagnostikovaný akýkoľvek typ rakoviny maternice alebo atypická hyperplázia maternice (druh prekancerózy) by nemali brať tamoxifen na zníženie rizika rakoviny prsníka.

Raloxifen nebol testovaný u žien pred menopauzou a užívať by ho mali iba ženy, ktoré už majú po menopauze.

Prevencia rakoviny prsníka – Tamoxifen a Raloxifen

Tamoxifen a raloxifen preukázateľne znižujú riziko rakoviny prsníka, majú však svoje vlastné riziká a vedľajšie nežiadúce účinky.

Oba tieto lieky patria medzi selektívne modulátory estrogénového receptora (SERM). To znamená, že pôsobia proti (blokujú) estrogénu v niektorých telesných tkanivách. V iných tkanivách však pôsobia ako estrogény. Estrogén pôsobí ako palivo pre rast buniek rakoviny prsníka. Oba z týchto liekov blokujú estrogén v bunkách prsníka, a práve preto môžu byť užitočné ako prevencia rakoviny prsníka, teda pri znižovaní rizika rakoviny prsníka.

Tieto lieky sa však oveľa častejšie používajú pre iné záležitosti.

• Tamoxifen sa používa hlavne na liečbu HR-pozitívnych karcinómov prsníka (rakovina prsníka s bunkami, ktoré majú na sebe estrogénové alebo progesterónové receptory).
• Raloxifen sa používa väčšinou ako prevencia alebo liečba osteoporózy (veľmi krehké kosti) u žien po menopauze.

Oba lieky sú tabletky, ktoré sa užívajú raz denne. Tamoxifen dostať aj v tekutej forme. Tamoxifen možno použiť u žien pred aj po menopauze. Ale raloxifen sa používa iba u žien po menopauze. Na zníženie rizika rakoviny prsníka sa tieto lieky užívajú 5 rokov.

Ako moc dokážu tieto lieky znížiť riziko rakoviny prsníka?

Účinok týchto liekov na riziko rozvinutia rakoviny prsníka sa od štúdie k štúdii mení. Tamoxifen dokázal znížiť riziko o 13% až 48%. Raloxifen znížil riziko od 18% do 58%. Ak sa spoja výsledky všetkých štúdií, celkové zníženie rizika pre tieto lieky dá 38% (čo je viac ako tretina). Tieto lieky znižujú riziko ako invazívnej rakoviny prsníka, tak aj duktálneho karcinómu in situ. Preukázateľne teda môžu pôsobiť ako prevencia rakoviny prsníka.

Čo to znamená pre konkrétne ženy?

Hoci liek, ktorý okresá riziko o viac ako tretinu (alebo 38%) môže znieť ako dobrá vec, čo by dokázala v skutočnosti závisí v prvom rade od konkrétnej výšky rizika ženy (základné riziko ženy).

Napríklad, ak má žena 8% riziko rozvinutia rakoviny prsníka v ďalších piatich rokoch, považuje sa jej riziko za zvýšené riziko. 8% riziko znamená, že v ďalších 5 rokoch 8 zo 100 žien s týmto rizikom môže očakávať, že dostane rakovinu prsníka. 38 percentné zmiernenie relatívneho rizika znamená, že konkrétne riziko konkrétnej ženy by kleslo z 8% na 5%. V tomto prípade by sa v priebehu ďalších 5 rokov rozvinulo riziko prsníka iba u 5 zo 100 žien. Teda u konkrétnej ženy znamená relatívne riziko 38% v skutočnosti 3% zmenu v absolútnom riziku ženy – pokles z 8% na 5%.

Zmena v absolútnom riziku závisí od konkrétneho základného rizika ženy. Preto by bol prínos pre konkrétnu ženu menší, ak by mala nižšie základné riziko. A prínos by bol pre konkrétnu ženu vyšší, ak by mala základné riziko vyššie. Ak by bolo základné riziko ženy 1,7% (čo bola hodnota potrebná na zaradenie do niektorej zo štúdií na testovanie účinku liekov), znamenala by 38% zmena relatívneho rizika to, že základné riziko ženy by kleslo na 1.05%. Znamená to 0,65% zmenu v absolútnom riziku.

Lekár môže vyhodnotiť konkrétne riziko ženy založené na faktoroch ako vek, anamnéza a rodinná anamnéza. Môže sa tak dozvedieť, ako by bolo užívanie jedného z liekov pre konkrétnu ženu prínosné.

Sú aj iné prínosy užívania týchto liekov?

Aj tamoxifen aj raloxifen dokážu pomôcť aj v prevencii osteoporózy, teda závažného oslabenia kostí, ktoré je oveľa bežnejšie po menopauze.

Aké sú riziká a nežiadúce účinky užívania týchto liekov?

Najčastejšie vedľajšie účinky týchto liekov sú symptómy menopauzy. Patria sem návaly tepla a nočné potenie. Tamoxifen môže tiež vyvolávať vaginálnu suchosť a pošvový výtok. U žien pred menopauzou, ktoré užívajú tamoxifen, môže dôjsť k zmenám v menštruácii. Menštruačná perióda sa môže stať nepravidelnou alebo dokonca ustať. Hoci sa perióda po vysadení liekov častokrát znovu obnoví, nie je tomu tak vždy a niektoré ženy vstúpia do menopauzy. Je to oveľa pravdepodobnejšie u žien, ktoré už boli v období začatia užívania liekov blízko pred menopauzou.

Ďalšie závažné nežiadúce účinky sú zriedkavé. Patrí medzi ne tvorba závažných krvných zrazenín a rakovina maternice.

Krvné zrazeniny

Tamoxifen aj raloxifen zvyšujú riziko vzniku krvných zrazenín v žilách na nohách (hlboká žilová trombóza) alebo v pľúcach (pľúcna embólia). Zrazeniny môžu niekedy spôsobiť závažné problémy, dokonca smrť. Výskumy, ktorých cieľom bola prevencia rakoviny prsníka, udávali výšku rizika vzniku týchto krvných zrazenín počas 5 rokov menšiu ako 1%. Toto riziko by bolo vyššie, ak by ste mali vážne krvné zrazeniny už v minulosti. Preto sa tieto lieky neodporúčajú ako prevencia rakoviny prsníka nikomu, kto už mal v minulosti problémy s krvnými zrazeninami.

Ak užívate tamoxifen alebo raloxifen, informujte lekára, ak vám začnú opúchať nohy, začnete pociťovať bolesť na hrudi, prípadne dýchavičnosť, pretože môže ísť o symptómy krvných zrazenín.

Pretože tieto lieky zvyšujú riziko vzniku vážnych krvných zrazenín, existujú tiež obavy, že zvyšujú aj riziko srdcového infarktu alebo mozgovej porážky. Nateraz však tieto podozrenia neboli v rámci výskumov potvrdené ani vyvrátené.

Rakovina maternice

Vzhľadom k tomu, že tamoxifen pôsobí na maternicu ako estrogén, môže zvýšiť riziko vzniku rakoviny endometria a rakoviny maternice. Rovnako je spájaný s vyšším rizikom prekancerózy endometria. Raloxifen sa v maternici nespráva ako estrogén a nespája sa so zvýšeným rizikom rakoviny maternice.

Hoci tamoxifen zvyšuje riziko rakoviny maternice, celkový nárast rizika je nízky. V jednej veľkej štúdii, týkajúcej sa žien, ktoré užívali liek na zníženie rizika rakoviny prsníka po dobu 5 rokov, bolo u menej ako 1% žien diagnostikovaná rakovina maternice. Väčšina týchto nádorov bola objavená vo veľmi ranom štádiu. Niektorým ženám bola diagnostikovaná prekanceróza endometria. Riziko rakoviny maternice sa vráti do normálu v priebehu niekoľkých rokov po zastavení užívania lieku.

Zvýšené riziko sa týka podľa všetkého žien nad 50 rokov, nie mladších.

Ak užívate tamoxifen, oznámte lekárovi, ak u vás dochádza k abnomrálnemu vaginálnemu krvácaniu alebo špineniu, a to najmä po menopauze. Pretože ide o príznaky rakoviny maternice. Ak vám bola diagnostikovaná rakovina maternice alebo prekanceróza, nemali by ste tamoxifen užívať.

Ak ste podstúpili hysterektómiu (chirurgické odstránenie maternice), nehrozí u vás vznik endometriálnej rakoviny alebo sarkómov maternice, a týchto zhubných nádorov sa nemusíte obávať.

Inhibítory aromatázy ako prevencia rakoviny prsníka na zníženie rizika vzniku rakoviny prsníka

Inhibítory aromatázy (lieky, ktoré znižujú hladiny estrogénov) sa možno jedného dňa preukážu ako rovnako dobré alebo dokonca lepšie než tamoxifen a raloxifen pri znižovaní rizika vzniku rakoviny prsníka. Na tento účel však neboli dosiaľ riadne testované. Je potrebné vykonať viacero výskumov a štúdií, aby sa preukázalo, kto by mohol z takejto liečby najviac profitovať a ako by dlhodobá liečba pokračovala.

Čo sú to inhibítory aromatázy?

Inhibítory aromatázy znižujú hladiny estrogénov zabránením enzýmu v tukovom tkanive (ktorý sa nazýva aromatáza) v tom, aby menil iné hormóny na estrogén. Tieto lieky nebránia v tvorbe estrogénu vaječníkom. Iba znižujú hladiny estrogénu u žien, ktorých vaječníky už estrogén netvoria (teda u žien, ktoré už majú po menopauze). Medzi lieky v tejto triede sa radia:

• anastrozol (Arimidex)
• exemestan (Aromasin)
• letrozol (Femara)

Inhibítory aromatázy sú tabletky, ktoré sa užívajú raz denne.

Dokážu inhibítory aromatázy znížiť riziko rakoviny prsníka?

Inhibítory aromatázy sa používajú hlavne na liečbu HR-pozitívnej rakoviny prsníka. Prebiehajú však výskumy na potvrdenie, či dokážu znížiť riziko rakoviny prsníka. Doterajšie zistenia sú sľubné, zatiaľ však nie sú overené ani schválené.

Aké sú riziká a vedľajšie nežiadúce účinky inhibítorov aromatázy?

Najbežnejšie vedľajšie nežiadúce účinky inhibítorov aromatázy sú symptómy menopauzy, ako sú návaly tepla, nočné potenie a vaginálna suchosť. Tieto lieky môžu vyvolať aj bolesť svalov a kĺbov. Tieto vedľajšie účinky môžu byť dostatočne závažné na to, aby niektoré ženy prestali tieto lieky užívať.

Na rozdiel od tamoxifenu a raloxifenu zvyknú inhibítory aromatázy urýchliť rednutie kostí, čo môže viesť k osteoporóze. Ľuďom s oteoporózou sa oveľa ľahšie lámu kosti.

Inhibítory aromatázy môžu zvýšiť cholesterol. Ženy s existujúcou ischemickou chorobou srdca, ktoré užívajú inhibítory aromatázy, môžu byť vystavené riziku vzniku problémov so srdcom.

Preventívne chirurgické zákroky na zníženie rizika rakoviny prsníka

Pre tie ženy, ktoré majú veľmi vysoké riziko rakoviny prsníka, prichádza do úvahy aj operácia, pri ktorej sa odstránia prsia alebo vaječníky.

Preventívna (profylaktická) mastektómia

Odstránenie oboch prsníkov predtým, ako bol diagnostikovaný nádor, môže výrazne znížiť riziko rakoviny prsníka (až do 97%). Niektoré ženy s diagnostikovaným nádorom v jednom prsníku, volia aj odstránenie druhého, zdravého prsníka, čo slúži ako prevencia rakoviny prsníka pre druhé ňadro. Napriek tomu, odstránenie prsníka nie je dokonalou prevenciou rakoviny prsníka, nemusí jej rozvinutiu zabrániť, pretože aj veľmi dôsledný chirurg môže zanechať nejaké rakovinové bunky, z ktorých môže vzniknúť rakovina.

Niektorým z dôvodov na voľbu takejto operácie môže byť napríklad:

• zmutované BRCA gény odhalené pri genetických testoch
• vážna rodinná anamnéza (napríklad rakovina prsníka u viacerých blízkych príbuzných)
• lobulárny karcinóm in situ (LCIS) objavený pri biopsii
• predchádzajúci nádor v jednom prsníku (hlavne u ženy so silnou rodinnou anamnézou)

Tento typ chirurgického zákroku sa ukázal ako nápomocný v rámci štúdií veľkej skupiny žien s určitým zdravotným stavom. Neexistuje však spôsob, ako dopredu vedieť, či operácia niektorej zo žien prospeje. U niektorých žien s BRCA mutáciami sa rozvinie rakovina prsníka v mladom veku a je u nich veľmi veľké riziko rozvinutia rakoviny prsníka v druhom prsníku. Profylaktická mastektómia predtým, ako sa objaví rakovina, môže ženám pridať mnoho rokov života. Hoci sa u väčšiny žien s BRCA mutáciami rakovina prsníka rozvinie, u niektorých tomu tak nie je. Tieto ženy by z operácie vôbec neprofitovali, museli by sa však vysporiadať s jej dôsledkami. Než sa akákoľvek žena rozhodne pre profilaktickú operáciu, odporúčajú lekári veľmi dôrazne získať aj iné názory na zákrok.

Profylaktická ooforektómia (odstránenie vaječníkov)

Ženy s BRCA mutáciou môžu znížiť riziko vzniku rakoviny prsníka o 50% alebo viac, ak si nechajú chirurgicky odstrániť vaječníky ešte pred menopauzou. Je to preto, že sú vaječníky hlavným zdrojom estrogénu v tele.

Je dôležité, aby ženy s BRCA mutáciou pochopili, že im tiež hrozí vysoké riziko rozvinutia rakoviny vaječníkov. Väčšina lekárov odporúča ženám s BRCA mutáciami kvôli zníženiu rizika chirurgické odstránenie vaječníkov v prípade, že už neplánujú mať viac detí.