Čiary na nechtoch – rozdelenie podľa sfarbenia a tvaru

Rôzne línie a čiary na nechtoch sú bežným javom. Dôkladná kontrola nechtov na rukách aj na nohách by mala byť neoddeliteľnou súčasťou kompletného fyzického vyšetrenia. Pochopenie základnej anatómie nechtov a oboznámenie sa s niekoľkými základnými typmi línií na nechtoch umožňujú klinickému lekárovi diagnostikovať a liečiť poruchy nechtov a rozpoznať základné systémové ochorenia, pretože každý typ nechtov má určitú diferenciálnu diagnózu.

Línie a ryhy na nechtoch možno rozdeliť nasledovne:

• leukonychia striata – biele línie
• pozdĺžna melanonómia – hnedo-čierne línie
• pozdĺžna erytronychia – červené línie
• drážky na nechtoch – Beauove línie

Línie a ryhy na nechtoch a súvisiaci zdravotný problém

• Priečne biele čiary na nechtoch, či inak Meesove priečne pruhy alebo línie sú spájané s akútnym systémovým stresom ako napríklad akútne zlyhanie obličiek, zlyhanie srdca, ulcerózna kolitída, rakovina prsníka, infekcie (osýpky, tuberkulóza) či systémový lupus erythematosus. Poukazujú aj na vystavenie sa toxickým kovom ako je tálium.
• Pri pravej leukonychii dochádza k abnormálnej keratinizácii nechtového lôžka, výsledkom je biele sfarbenie, ktoré sa pri tlaku nemení.
• Pri pseudoleukonychii je biele sfarbenie spôsobené abnormálnou vaskulatúrou nechtového lôžka a pri stlačení sa belosť vytráca.
• Hnedo-čierne čiary na nechtoch môžu znamenať krvnú zrazeninu po zranení. Tiež bakteriálnu, hubovú alebo vírusovú infekciu. Môže ísť o reakciu na lieky, problémy s endokrinným systémom, exogénnu pigmentáciu, nadmernú produkciu melanínu v nechtovom lôžku, névy (znamienka) alebo melanóm.

Základná anatómia nechtu

Základné pochopenie anatómie nechtu pomôže pochopiť aj pôvod problémov s nechtami a prípadných základných patologických stavov.

Necht sa skladá z nechtového matrixu, lunuly (polmesiaca), kutikuly, nechtového lôžka a nechtovej platničky. Nechtový matrix sa tiahne z proximálneho nechtového lôžka až k lunule, čo je oblasť v tvare polmesiaca. Je zodpovedný za tvorbu nechtovej platničky. Nechtové lôžko leží pod nechtovou platničkou, nad distálnym článkom prstu a tiahne sa od lunuly až po voľný okraj nechta. Je bohato zásobené krvou, preto je červenkasté.

Nechty rastú pomaly, na to treba pri probléme, ktorý sa objavil na nechte, myslieť. Rast nechtu po celej dĺžke zaberie minimálne 6 mesiacov. Nechty na nohách rastú ešte pomalšie, v niektorých prípadoch dokonca 12 až 18 mesiacov. Preto ryhy, čiary a iné defekty na nechtoch môžu poukazovať na zranenie či ochorenie, ku ktorému došlo už pred niekoľkými mesiacmi. ^[1]

Prehliadka nechtov – na čo nezabúdať

Kompletné vyšetrenie u lekára zahŕňa všetkých 20 nechtov a periunguálnu kožu, teda kožu v okolí nechtov. Prípadný lak na nechty musí byť odstránený zo všetkých nechtov, môže totiž maskovať akúkoľvek dystrofiu či ochorenie nechtov. Pri problémoch s nechtami je vhodné robiť si fotodokumentáciu a dôsledné merania, zachytia sa tak zmeny v priebehu času.

Leukonychia striata – biele línie a čiary na nechtoch a biele ryhy na nechtoch

Biele čiary na nechtoch, odborne leukonychia, sa delia na pravé a nepravé (pravá leukonychia a pseudoleukonychia). Delia sa tak podľa toho, či je ich pôvod v nechtovom matrixe alebo nechtovom lôžku.

Pri pravej leukonychii dochádza k prílišnej keratinizácii nechtového matrixu. Výsledkom je parakeratóza na nechtovej platničke, na pohľad je necht nepriehľadný. ^[2] Pri tlaku sa biele sfarbenie vôbec nemení. Priehľadnosť, resp. nepriehľadnosť sa posúva vpred súčasne s rastom nechtu. Práve tento fakt možno zadokumentovať fotodokumentáciou.

Pseudoleukonychia sa vyznačuje abnormálnou vaskulatúrou nechtového lôžka, a práve tá znižuje priehľadnosť a prekrýva nechtovú platničku. Biela pri stlačení mizne, samotným rastom nechtu sa neposúva, pri fotodokumentácii nebude badateľná v priebehu času zmena. ^[3]

Pravá leukonychia

Leukonychia striata, podtyp pravej leukonychie, sa vyznačuje priečnymi alebo pozdĺžnymi pruhmi. Najčastejšie súvisí s drobným poranením, napríklad pri manikúre. ^[4]Línie a čiary spôsobené traumou (poranením) sa objavujú zvyčajne v strednej časti nechtovej platničky. Ťahajú sa rovnobežne s okrajom proximálneho záhybu nechtu. ^[5]

Onychomykóza

Biele pozdĺžne pruhy sa tvoria aj pri onychomykóze, čo je hubová infekcia nechtu zodpovedná až za polovicu všetkých ochorení nechtov. Infekcia sa môže prejaviť ako nerovnomerná pozdĺžna biela alebo žltkastá čiara, môže byť aj špicatého tvaru. Nachádza sa na nechtovej platničke, pridružuje sa k nej hyperkeratóza označovaná aj ako dermatofytóza.

Pri podozrení na dermatofytóm treba brať na zreteľ, že na antimykotickú liečbu reaguje iba minimálne. ^[6]

Dedičné ochorenia

Biele pozdĺžne pásy sú niekedy dôležitým príznakom zriedkavých autozomálnych dominantných genodermatóz – Hailey-Haileyho choroby a Darierovej choroby. Pacienti s Hailey-Haileyho chorobou trpia aj na opakovane sa objavujúce vyrážky v oblastiach kožných záhybov – napríklad na slabinách, v podpazuší, na krku aj v oblasti brucha a spôsobujú morbiditu. ^{[7] [8] [9]}

Pacienti s Darierovou chorobou majú na nechtoch striedajúce sa červené a biele pozdĺžne pruhy. ^[10] Zvyčajne majú nálezy na koži charakteristické keratotickými pupienkami a povlakmi, a to v seboroických oblastiach. Dochádza aj k sekundárnym infekciám a zápachu. ^[11] Práve nález na nechtoch môže pri týchto ochoreniach urýchliť diagnostiku aj liečbu.

Meesove prúžky

Leukonychia striata sa môže prejaviť aj ako priečne biele čiary označované ako Meesove prúžky. Sú široké 1 až 2 mm, idú horizontálne a sú paralelné, idú po celej šírke nechtovej platničky a sú zvyčajne na všetkých nechtoch. ^[12] Nejde o bežný nález, najčastejšie vznikajú ako následok po otrave arzénom. Možno ich využiť pri identifikácii doby otravy, pretože sa zvyčajne objavia 2 mesiace po postihu.

Meesove prúžky sa spájajú aj s akútnymi systémovými problémami – objavujú sa pri akútnom zlyhaní obličiek, pri zástave srdca, ulceratívnej kolitíde, rakovine prsníkov, pri infekčných ochoreniach ako sú osýpky a tuberkulóza, aj pri systémovom lupuse (lupus erythematosus) či vystavení sa toxickým kovom ako napríklad tálium. ^[3]

Pseudoleukonychia

Pseudoleukonychia môže upozorniť na systémové (celotelové) ochorenie, infekcie, nežiadúce účinky liekov, nedostatky vo výžive.

Medzi špecifické nálezy sa radia Muehrckeho línie, nechty „pol na pol“ a Terryho nechty.

Muehrckeho línie sú biele priečne pásy, ktoré sa rozprestierajú po šírke nechtového lôžka, vedú rovnobežne s distálnou lunulou. Objavujú sa u ľudí s nefrotickým syndrómom, pri chorej pečeni, podvýžive, chemoterapii, transplantácii orgánov, HIV či syndróme získanej imunodeficiencie. ^{[3] [13]} Spájajú sa s obdobiami metabolického stresu, teda obdobiami, kedy u človeka poklesne schopnosť syntetizovať proteíny. ^[14]

Nechty pol na pol označované aj ako Lindsayove nechty, sú charakteristické bielym pásom v proximálnom smere (pri kožičke), ružovo alebo červeno-čiernym pásom v distálnom smere (odrastajúca časť nechtu). Tieto dve sfarbenia sú pritom ostro oddelené. Pôvodne boli dávané do súvislosti s chronickým ochorením obličiek. Zaujímavé je, že zmiznú po transplantácii obličky, nie však po dialýze alebo po zlepšení hladín hemoglobínu či albumínu. ^{[15] [16] [17]} Objavujú sa tiež pri Kawasakiho chorobe, cirhóze pečene, Crohnovej chorobe, pri nedostatku zinku či chemoterapii. Treba ich odlíšiť od Terryho nechtov, kedy postihne leukonychia viac ako 80% celkovej dĺžky nechtu. ^[18]

Terryho nechty boli najskôr dávané do súvisu s cirhózou pečene spôsobenou alkoholizmom. ^[19] Objavujú sa však aj pri problémoch so srdcom, cukrovke druhého typu, pľúcnej tuberkulóze, reaktívnej artritíde, u starých ľudí či pri ochorení periférnych ciev. ^{[18] [20] [21]}

Pozdĺžna melanonychia – vertikálne hnedo-čierne línie na nechtoch

Pozdĺžna melanonychia sa vyznačuje prítomnosťou čierno-hnedých vertikálnych čiar na nechtovej platničke. Príčin jej vzniku je niekoľko. Môže ísť o krv, ktorá sa objaví po zranení, bakteriálnu či plesňovú infekciu, HIV, vedľajší účinok liekov, endokrinné problémy. Tiež môže ísť o exogénnu pigmentáciu či nadmernú tvorbu melanínu v nechtovom matrixe. ^{[22] [23] [24]} Môže ísť o príznak benígneho ochorenia či o malígne ochorenie (melanóm). ^{[25] [26]}

Podozrenie na melanóm

Hoci nie je melanóm s hnedo-čiernymi vertikálnymi čiarach na nechtoch spájaný tak často, je dobré vedieť o tejto možnosti – klesá tým pravdepodobnosť neskorého diagnostikovania a zlepšujú sa výhliadky pacienta. ^[27] Melanóm na nechtoch sa objavuje častejšie v piatej a šiestej dekáde života, objaviť sa však môže kedykoľvek, aj u detí.

Pozdĺžna erytronychia – vertikálne červené čiary na nechtoch

Pozdĺžna erytronychia sa môže týkať iba jedného ale aj viacerých nechtov. Prejavuje sa ako jeden či viac priamych červených pruhov na nechte. Lokalizovaná forma (na jednom nechte) je zvyčajne dôsledkom neoplastického procesu (teda zmeny buniek, tvorba nádoru). Ak sa týka viacerých nechtov, indikuje to lokalizované alebo systémové ochorenie. ^[10]

Šírka pruhu je zvyčajne 1 až 3 mm. Lokalizovaná pozdĺžna erytronychia sa objavuje v strednom veku, najčastejšie na palci na ruke, potom na ukazováku. Ochorenie môže byť bez príznakov, niekedy sa však pridruží aj bolesť či problémy kvôli rozštiepeným koncom nechtov, ktoré sa zachytávajú o látku či malé predmety. ^[10]

Glomus tumor

Intenzívna, pulzujúca bolesť a citlivosť na chlad aj dotyk je pre nádor glomusu typická. ^[28] Ide o benígny novotvar, inak povedané nezhubný nádor. Glomus je súčasť dermy, podieľa sa na regulácii telesnej teploty. Glomusové telieska sa nachádzajú po celom tele, najväčšiu koncentráciu však majú na končekoch prstov, obzvlášť pod nechtami. Regulujú cirkuláciu v pokožke. Práve preto je necht najčastejším miestom výskytu glomus tumoru. ^[29] Charakteristickým rysom glomus tumor pod nechtom je citlivosť na priamy dotyk. Pri glomus tumor je postihnutý iba jeden necht. Viacnásobné nádory sú spájané s neurofibromatózou typu 1. ^[30]

Ďalšie príčiny lokalizovaných ochorení s červenou čiarou na nechtoch

Onychopapilóm je nezhubný idiopatický nádor, čo je najčastejšia bežná príčina lokalizovanej pozdĺžnej erytronychie. Na rozdiel od glomus tumor je zvyčajne bezpríznaková. ^[31] Menej častými benígnymi stavmi sú bradavice, bradavicový dyskeratóm, benígna vaskulárna proliferácia, solitérna lézia lichen planus, hemiplegia či pooperačné zjazvenie nechtového matrixu. V niektorých prípadoch sú línie a čiary na nechtoch idiopatické (príčina ich vzniku je neznáma). ^{[31] [28]}

Malígne (zhubné) ochorenia, ktoré sa môžu javiť ako lokalizovaná pozdĺžna erytronychia, sú invazívny karcinóm skvamóznych buniek, karcinóm skvamóznych buniek in situ (Bowenova choroba) a menej často amelanotický melanóm in situ, malígny melanóm a bazocelulárny karcinóm. ^[31] Skvamózny karcinóm in situ sa najčastejšie vyskytuje v 5. dekáde života, ide o zhubné ochorenie najčastejšie súvisiace s lokalizovanou pozdĺžnou erytronychiou. Klinicky často dochádza aj k dystrofii nechtov, napríklad k distálnej subunguálnej keratóze alebo onycholýze. ^[28]

Pacienti s asymptomatickou, stabilne lokalizovanou pozdĺžnou erytronychiou by mali byť sledovaní aj pomocou fotodokumentácie a meraní. Každú novú léziu či zmenu na existujúcej treba okamžite hlásiť lekárovi, aby bola vykonaná biopsia. ^[10]

Červené pruhy na viac ako jednom nechte

Pozdĺžna erytronychia na viacerých prstoch sa väčšinou prejavuje u dospelých ľudí ako červené pruhy na viacerých nechtoch. Podľa prítomnosti alebo neprítomnosti symptómov (napríklad bolesť, štiepenie) ju môže odhaliť buď lekár v rámci prehliadky alebo človek zaznamená práve spomínané problémy, ktoré mu znepríjemňujú život. ^[10] Častokrát sa spája so systémovým ochorením, najčastejšie lichen planus alebo Darierovou chorobou.

Lichen planus je papuloskvamózna kožná choroba, ktorá u 10% pacientov postihuje aj nechty. V 4% prípadov dochádza k trvalej dystrofii nechtov. Medzi bežný nález na nechtoch patrí ich stenčenie, vytvorenie pozdĺžnych rýh, rôznych trhliniek, zjazvenie nechtového matrixu vedúce až k pterygiu. Typické sú lineárne červené pruhy. U ľudí s Darierovou chorobou sa striedajú červené a biele lineárne pruhy, a to na viacerých nechtoch.

Beauove línie

Beauove línie sú veľmi častý problém. Nejde o skutočné čiary na nechtoch ale o priečne drážky v nechtovej platničke. Vznikajú ako dôsledok dočasného potlačenia rastu nechtov v nechtovom matrixe. Objavuje sa v období akútneho alebo chronického stresu či systémového ochorenia.

Spúšťačom môže byť lokálny úraz alebo paronychia, chemoterapeutické látky pôsobiace na nechtový matrix toxicky, prípadne aj náhly nástup systémovej choroby. ^[13] Ryhy na nechtoch niekedy vznikajú v následku reumatickej horúčky, malárie, pemfiga, Raynaudovej choroby, infarktu myokardu. Tiež však ako dôsledok hlbokomorských ponorov. Vzdialenosť Beauovej línie od proximálneho nechtového záhybu môže poskytnúť odhad pre obdobie akútneho stresu. Vychádzať možno z priemernej rýchlosti rastu nechtu 3 mm za mesiac, 1 mm za mesiac pre nechty na nohách.